본인부담상한제 소득분위, 본인부담상한액 (feat. 사전급여, 사후급여)

안녕하세요 이번 포스팅은 본인부담상한제라는 제도에 대해서 작성하도록 하겠습니다. 본인부담상한제는 건강보험 가입자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 만든 제도라고 합니다. 즉 의료비 중에 자신이 부담해야 하는 금액이 어떤 금액을 초과했을 때 건강보험공단에서 지원해주는 제도라고 생각하시면 됩니다. 

본인부담상한제

 

본인부담상한제

 

: 일단 보인부담상한제에 대해서 먼저 설명 드리도록 하겠습니다. 위에서 한번 언급 드린대로, 본인부담상한제는 건강보험 가입자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 만든 제도라고 합니다. 즉 의료비 중에 자신이 부담해야 하는 금액이 어떤 금액을 초과했을 때 건강보험공단에서 지원해주는 제도라고 생각하시면 됩니다. 

 

 많은 사람들이 실손보험을 들고 있기 때문에 웬만한 의료비는 본인부담상한제를 넘지 않을 것이라고 생각하실 수 있습니다. 하지만 암이나 중대 재해 질환이나 질병으로 인해 많은 의료비를 부담할 수 있다고 합니다. 이럴 경우에 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 가지게 될 수 밖에 없습니다. 심지어 생활이 안될 정도로 부담이 커질 수 있다고 합니다. 이런 부담을 줄여주기 위하여 의료비 중에 본인부담금의 총액이 개인별로 정해진 상한금액을 초과하는 경우에 그 초과금액을 국민겅강보험공단에서 지원을 받는 제도라고 이해하시면 됩니다. 

 

▼ 하지만 본인부담상한제에는 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 상금병실 차액, 추나요법(한방)본인부담금, 임플란트 본인부담금은 제외된다고 합니다. 

 본인부담상한제는 2004년 7월 1일부터 건강보험법 제 44조 제 2항에 의거해 시행되고 있다고 합니다. 즉 거의 16년정도 지속되어 시행되고 있습니다. 그리고 사전 급여와 사후 급여로 나뉘어서 해당 제도 지원을 받을 수 있다고 합니다. 

 

 사전급여로는 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인보담금 총액이 2021년 기준 584만원 (2010년 582만원)을 넘는 경우 환자는 584만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병, 의원에서 공단으로 청구한다고합니다. 즉 자신이 직접 청구를 하지 않아도 병, 의원에서 공단에 청구하는 구조라고 생각하시면 됩니다. 

 

 그리고 사후급여의 경우에는 당해 연도에 환자가 여러 병, 의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인 부담금을 다음해 8월말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 보인부담상한액을 넘는 경에는 그 넘는 금액을 공단이 환잔에게 돌려주는 방식이라고 합니다. 사후 급여의 경우는 기존에 자신이 낸 금액에서 본인부담상한제 기준이 넘는 금액을 추후에 돌려받는 방식이라고 생각하시면 됩니다. 

 

▼ 사전급여든 사후급여든 실제로 병원비를 내는 사람이 본인부담상한제를 알아야 제대로 신청이 되고 자신이 낸 의료비를 돌려 받을 수 있다는 점 참조 부탁 드립니다. 

 

본인부담상한제 소득분위

 

: 위에서 설명 드린 본인부담상한제 지원금액인 소득분위가 1분위에서 10분위로 나뉘어 구분이 된다고 합니다. 구간을 나뉘는 기준은 납부하는 건강보험료에 따라 다르다라고 합니다. 자신이 납부하는 건강보험류가 어떤 분위에 속하는지 아래 표를 이용하여 확인해보시면 됩니다.

 

▼ 그리고 각 분위에 맞게 본인부담상한액도 같이 정리하였습니다. 본인부담상한액이 넘는 금액을 국민건강보험공단에서 지원해준다라고 생각하시면 됩니다.

분위 구간	월별 직장보험료	지역보험료	본인부담상한액
1분위	44,250원 이하	9,850원 이하	81만원
2분위	44,250원 ~ 55,420원	9,850원 ~ 13,550원	101만원
3분위	55,420원 ~ 61,580원	13,550원 ~ 16,570원	101만원
4분위	61,580원 ~ 70,670원	16,570원 ~ 28,600원	152만원
5분위	70,670원 ~ 83,360원	28,600원 ~ 52,510원	152만원
6분위	83,360원 ~ 99,550원	52,510원 ~ 81,230원	282만원
7분위	99,550원 ~ 122,790원	81,230원 ~ 109,710원	282만원
8분위	122,790원 ~ 157,480원	109,710원 ~ 152,180원	352만원
9분위	157,480원 ~ 216,180원	152,180원 ~ 222,350원	433만원
10분위	216,180원 이상	222,350원 이상	584만원

 

▼ 위에서 설명 드린대로 각 분위는 자신이 내는 건강보험료에 따라 다르다고 합니다. 직장에 다시는 분은 직장보험료를 보시면 되고 직장이 아닌 지역 보험료를 납부하시는 분은 지역보험료로 확인하시면 됩니다.

 

본인부담상한제 지원 받을 때 알아야 할 사항

 

: 위에서 설명 드린 본인부담상한제 및 자신이 어떤 분위에 속하는지 아셨다면 본인부담상한제 제도를 통해서 자신이 낸 의료비 중에 본인부담상한제 금액을 초과하는 금액에 대해서 국민건강공단에서 지원을 받거나 사후급여로써 돌려받아야 합니다. 이때 알아야 할 사항에 대해서 추가적으로 설명 드리도록 하겠습니다. 

 

 본인부담상한액 책정 시 요양병원에 지불한 금액에 대해서는 입원일수 120일 초과인 경우에는 소득 1분위는 125만원, 2~3분위는 157만원, 4~5분위는 212만원이 적용이 되고 6분위부터는 위에서 제가 기재한 내용과 동일하다는 걸 인지를 하셔야합니다.

 

▼ 즉 요양병원에서 지불한 금액에 대해서는 본인부담상한액이 상이 할 수 있으니 이점 참조하시고 신청하셔야 합니다. 

 

 국가에서 매년 가구의 소득수준에 따른 1인 평균 환급액에 형평성을 높이려고 노력하고 있다고 합니다. 2019년까지는 소득 5분위 이하의 국민에게는 소비자 물가상승률을 그대로 적용하였다고 합니다. 하지만 2020년부터는 4구간 (소득 6분위 이상)부터는 건강보험 가입자 연평균 소득의 10% 수준으로 본인부담상한액을 조정하였다고 합니다. 2021년 현재는 어느 정도는 감안했을 것이라 예측하고 있습니다. 

 

 그리고  지역가입자의 경우 월별 보험료 하한액 대상자는 1구간(하위 1분위) 상한액과 동일하게 적용키로 하였다고 합니다.  따라서 지역가입자 월별 보험료 하안액 대상자는 기준보험료 구간 구분이 곤란하여 1구간(하위1 분위)상한액과 동일하게 적용한다고 합니다. 소득수준에 따른 1인당 환급액 차이가 커서 소득 6분위 이상은 본인부담상한액을 가입자 연소득의 10% 수준으로 조정하였다고 하니 이점 참조하시면 될 거 같습니다. 

 

▼ 건강보험공단에서는 본인부담상한제 초과금을 지급하기 위해 매년 7월에 전년도 본인부담금 총액을 정산하여 초과금을 확인한 후 사후환급금으로 지급을 하고 있다고 합니다. 

 본인부담상한액 조회와 환급금 조회 그리고 환급금 신청도 국민건강보험공단 사이트에서 가능하다고 합니다. 그러므로 꼭 자신이 보인부담상한액을 초과했는지 그리고 그 초과된 금액이 병, 의원에서 국민건강보험공단에 신청을 했는지를 확인하셔야 합니다. 또한 국민건강보험공단에서 보인부담산한액이 초과되면, 초과금에 대해서 지급 안내 통지가 온다고 하면 이때 신청하셔도 됩니다.

 

 이상입니다. 지금까지 본인부담상한제에 대한 설명 및 본인부담상한제 소득분위 그리고 추가적으로 본인부담상한제 신청 시 알아야 할 사항에 대해서 포스팅을 작성하였습니다. 아픈 것도 서러운데 금전적인 부담도 지면 더 서루울 거 같습니다. 이런 좋은 제도가 있으니 꼭 신청하시길 추천 드립니다. 그럼 이만 마무리 하도록 하겠습니다. 감사합니다.

 

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